Inschrijvingsformulier

Welkom op het online inschrijvingsformulier van Provil en Provil CLW.

Dit inschrijvingsformulier is een voorinschrijving en nog niet bindend. Om de inschrijving te bevestigen, dien je nog naar Provil te komen. Via deze voorinschrijving gaat de definitieve inschrijving veel sneller.

We vragen je om hieronder je emailadres in te geven waarnaar we deze voorinschrijving kunnen sturen. Eenmaal de inschrijving ingediend, krijgt u een bericht ter bevestiging met daarin een unieke code die je toelaat dit formulier nog aan te passen.

Vul dit formulier zo volledig mogelijk in. Indien er onduidelijkheden zijn zullen we deze bij de inschrijving op Provil nog verduidelijken.

Ik ga akkoord met onderstaande Ja
Uw gegevens worden door de Provincie Limburg/Provinciaal Instituut Lommel opgenomen in een bestand voor de administratie en begeleiding van onze leerlingen en oud-leerlingen.U hebt inzage in deze gegevens en kan ze, indien nodig, laten verbeteren. Daarenboven kan u voor informatie terecht bij het centrale register van de Commissie voor de Bescherming van de Persoonlijke Levenssfeer (wet van 8 december 1992).

Datum en uur van deze inschrijving: Leerling ingeschreven door: Volgnummer:

Schrijft in voor

Schrijft in voor

1A Theoretisch
STEM-Wetenschappen - IW
      2u STEM-Projecten
      2u STEM-Coding
STEM-Wetenschappen
      2u STEM-Projecten
      2u Wetenschappen
Latijn
      4u Latijn
Moderne talen en wetenschappen
      2u Moderne talen
      2u Wetenschappen
Sportwetenschappen
      2u Wetenschappen
      2u Sport
Sportwetenschappen - Voetbal
      2u Wetenschappen
      2u Voetbal
Bij welke club aangesloten?
Oriëntering
       STEM-Projecten (2u)
       STEM-Coding (2u)
       Moderne talen (2u)
       Wetenschappen (2u)
       Sport (2u) of Voetbal (2u)
1A Theoretisch-praktisch
STEM-Technieken
      2u STEM-Technieken
      2u STEM-IT
Sport
      2u Sport
      2u Gezondheidswetenschappen
Sport - Voetbal
      2u Voetbal
      2u Gezondheidswetenschappen
Maatschappij en welzijn
      2u Maatschappij en welzijn
      2u Gezondheidswetenschappen
Bij welke club aangesloten?
Oriëntering
       STEM-Technieken (2u)
       STEM-IT (2u)
       Sport (2u) of Voetbal (2u)
       Maatschappij en welzijn (2u)
       Gezondheidswetenschappen (2u)
1B - Praktisch
Techniek

Schrijft in voor

2A - Tweede leerjaar A
STEM-Wetenschappen - IW
STEM-Wetenschappen
Latijn
Moderne talen en wetenschappen
Sportwetenschappen
Sportwetenschappen - voetbal
STEM-Technieken - Mechanica-elektriciteit
STEM-Technieken - Bouw- en houttechnieken
Sport
Voetbal
Maatschappij en welzijn
2B - Tweede leerjaar B
Techniek
Techniek - Bouw en hout
Techniek - Metaal
ASO
3e jaar 4e jaar 5e jaar 6e jaar
ASO Sportwetenschappen Sportwetenschappen Sportwetenschappen Sportwetenschappen
TSO
TSO Licham. opvoed. & sport Licham. opvoed. & sport Licham. opvoed. & sport Licham. opvoed. & sport
Industriële wetenschappen Industriële wetenschappen Industriële wetenschappen Industriële wetenschappen
ICT ICT
Elektromechanica Elektromechanica Elektromechanica Elektromechanica
Elektrotechnieken Elektrotechnieken Elektrische installatietechn. Elektrische installatietechn.
Bouwtechnieken Bouwtechnieken Bouwtechnieken Bouwtechnieken
Mechanische technieken Mechanische technieken Mechan. vormgevingstech. Mechan. vormgevingstech.
BSO
3e jaar 4e jaar 5e jaar 6e jaar 7e jaar
BSO Bouw Bouw Ruwbouw Ruwbouw Renovatie bouw
Hout Hout Houtbewerking Houtbewerking Industr. houtbew.
Basismechanica Basismechanica Lassen-constructie Lassen-constructie Fotolassen
Auto Auto Auto-elektriciteit
San. en cent. verw. San. en cent. verw. Verwarmingsinstal.
Duaal
7e jaar
Duaal Interieurbouwer duaal
Schrijnwerker hout-bouw duaal
Operator CNC-gestuurde houtbewerkingsmachines duaal
Polyvalent mecanicien duaal

Schrijft in voor

2e graad 3e graad Diplomajaar 
Deeltijds Bromfietsmecanicien
Fietsmecanicien
Kapper
Keukenmedewerker
Logistiek helper in de zorginstellingen
Lasser MIG/MAG
Magazijnmedewerker
Metselaar
Polyvalent onderhoudswerker gebouwen
Onderhoudswerker sportinfrastructuur en -materiaal
Sportbegeleider
Animator in de evenementsector
Voeger
Duaal Ruwbouw duaal
Grootkeuken en catering duaal
Logistiek duaal
Haarverzorging duaal

Persoonlijke gegevens

Gegevens van de leerling volgens identiteitskaart en domicilieadres.

Personalia (invullen aan de hand van identiteitskaart)

Familienaam:
Eerste voornaam: Roepnaam:
Overige voornamen:
Geslacht: Jongen Meisje
Geboorteplaats: Geboortedatum:
Geboorteland:
Nationaliteit: Rijksregisternummer:
Straat: Huisnummer:
Postnummer: Gemeente:
    Land:
Domicilieadres indien dit verschilt van je verblijfsadres:
Straat: Huisnummer:
Postnummer: Gemeente:
Verblijfadres is bij:
GSM leerling: E-mailadres leerling:
Leerling verblijft op internaat? Ja Waar:

Gezinssamenstelling

Gezinssamenstelling

(1) Twee-oudergezin ( gehuwd of samenwonend)
(2) Eénoudergezin (tengevolge van een (echt)scheiding, overlijden, bewust alleenstaand, ...)
(3) Nieuw samengesteld gezin (hertrouwd of opnieuw gaan samenwonen)
Indien (2) of (3): bij wie verblijft de leerling? Bij:
(4) Co-ouderschap
(5) Pleeggezin
(6) Adoptiegezin
(7) Woont zelfstandig
(8) Andere: (welke personen zijn nog verantwoordelijk voor de opvolging van de schoolse loopbaan?)
Naam:
Indien geplaatst door Ondersteuningscentrum Jeugdzorg (OCJ)/Jeugdrechtbank:
        waar: Contactpersoon:
Zijn er andere personen verantwoordelijk voor de opvoeding van de leerling? Zo ja:
Naam: Voornaam:
Relatie tot jongere:
Telefoonnummer:

Gegevens van de ouders/voogd

Gegevens van de biologische ouders (graag ook gegevens van de stiefouder)

Algemene gegevens ouders
  Vader Moeder (plusvader) (plusmoeder)
Naam:
Voornaam:
Geboortedatum:
Beroep:
Straat + Huisnummer:
Postcode + Gemeente:
Land:
Tel. nr. privé:
Gsm:
Tel. in noodgeval:
E-mail adres:
Uitnodigen voor oudercontact:
Gezinshoofd:
Overleden:
Gegevens rapport
Bij echtscheiding/co-ouderschap: We verwachten dat 1 ouder persoonlijk bij de rapportbespreking aanwezig is!
    Rapport wordt afgehaald door: moeder vader
    en zij komen: apart samen
    Rapport moet opgestuurd worden naar:
    De schoolrekening wordt opgestuurd naar het domicilieadres.

Broers en/of zussen
Aantal kinderen in het gezin: Waarvan: jongens: Waarvan: meisjes:
Zus of broer in deze school?
Ja Neen
Indien ja: wie en in welke klas?

Diverse gegevens

Diverse gegevens

Godsdienstkeuze
Godsdienstkeuze:
Katholieke godsdienst
Protestantse godsdienst
Orthodoxe godsdienst
Anglicaanse godsdienst
Niet-confessionele zedenleer
Islamitsche godsdienst
Israëlitsche godsdienst
Aanvraag tot vrijstelling godsdienstkeuze
Indien gescheiden, gaat de ex-partner met de inschrijving en met de godsdienstkeuze akkoord? Ja Neen
Vervoerswijze Vervoerswijze:
Te voet
Bromfiets
Bus
Fiets
Auto
Middagverblijf Middagverblijf:
Thuis
School
Huisarts Huisarts:
Naam:
Telefoon:

Gegevens schoolloopbaan

Gegevens over de schoolloopbaan

Schooljaar: 2019-2020 Schooljaar: 2019-2020
Naam + adres vorige school
Gevolgd leerjaar
Getuigschrift basisonderwijs behaald of niet (indien reeds 1ste jaar secundair onderwijs gevolgd: welk attest werd behaald)
BASO-fiche afgegeven? Ja Neen

Gegevens over de schoolloopbaan

Schooljaar: Naam + adres vorige school Gevolgd leerjaar + onderverdeling Behaald attest:
A of B (+ clausulering) of C
Schooljaar: 2019-2020 Schooljaar: 2019-2020 Naam + adres vorige school Gevolgd leerjaar + onderverdeling Behaald attest: A of B (+ clausulering) of C
Schooljaar: 2018-2019* *alleen invullen indien C-attest werd behaald in 2018-2019 2018-2019* Naam + adres vorige school Gevolgd leerjaar + onderverdeling Behaald attest: A of B (+ clausulering) of C
*alleen invullen indien C-attest werd behaald in 2018-2019

Onderstaande invullen indien van toepassing.

  Is er een verslag? Ja Neen
      Ontvangen door de school? Ja Neen
    Indien ja, dan neemt de school nog contact op met de ouders en is deze inschrijving onder ontbindende voorwaarde.
  Is er een gemotiveerd verslag? Ja Neen
      Ontvangen door de school? Ja Neen
    a) fysiek ontvangen: inschrijven 'gerealiseerd'.
b) niet ontvangen: inschrijven onder ontbindende voorwaarden.
  Was de leerling vorig schooljaar niet ingeschreven in het onderwijs van de Vlaamse Gemeenschap (buitenlandse, Duits- of Franstalige school in België) of in een onthaalklas voor anderstalige nieuwkomers (OKAN)?
       Ja - Toelatingsklassenraad noodzakelijk
    inschrijven 'gerealiseerd'.

Opmerkingen

Opmerkingen

Algemeen:
Indien mogelijk, graag in de klas bij:

Opmerkingen

Algemeen:

Belangrijke mededeling

Belangrijke mededeling!

Deze inschrijving is “voorlopig” en kan door het Provinciaal Instituut van Lommel achteraf ongedaan gemaakt worden als blijkt dat bovenstaande gegevens onjuist zijn of als belangrijke informatie moedwillig achtergehouden wordt.

Uw gegevens worden door de Provincie Limburg/Provinciaal Instituut Lommel opgenomen in een bestand voor de administratie en begeleiding van onze leerlingen en oud-leerlingen.U hebt inzage in deze gegevens en kan ze, indien nodig, laten verbeteren.
Daarenboven kan u voor informatie terecht bij het centrale register van de Commissie voor de Bescherming van de Persoonlijke Levenssfeer (wet van 8 december 1992).