Inschrijvingsformulier

Welkom op het online inschrijvingsformulier van Provil.

Dit inschrijvingsformulier is een voorinschrijving en nog niet bindend. Om de inschrijving te bevestigen, dien je nog naar Provil te komen. Via deze voorinschrijving gaat de definitieve inschrijving veel sneller.

We vragen je om hieronder je emailadres in te geven waarnaar we deze voorinschrijving kunnen sturen. Eenmaal de inschrijving ingediend, krijgt u een bericht ter bevestiging met daarin een unieke code die je toelaat dit formulier nog aan te passen.

Vul dit formulier zo volledig mogelijk in. Indien er onduidelijkheden zijn zullen we deze bij de inschrijving op Provil nog verduidelijken.

Ik ga akkoord met onderstaande Ja
Uw gegevens worden door de Provincie Limburg/Provinciaal Instituut Lommel opgenomen in een bestand voor de administratie en begeleiding van onze leerlingen en oud-leerlingen.U hebt inzage in deze gegevens en kan ze, indien nodig, laten verbeteren. Daarenboven kan u voor informatie terecht bij het centrale register van de Commissie voor de Bescherming van de Persoonlijke Levenssfeer (wet van 8 december 1992).

Datum en uur van deze inschrijving: Leerling ingeschreven door: Volgnummer:

Persoonlijke gegevens

Gegevens van de leerling volgens identiteitskaart en domicilieadres.

Personalia (invullen aan de hand van identiteitskaart)

Familienaam:
Eerste voornaam: Roepnaam:
Overige voonamen:
Geslacht: Jongen Meisje
Geboorteplaats: Geboortedatum:
Geboorteland:
Nationaliteit: Rijksregisternummer:
Straat + huisnummer:
Postnummer: Gemeente:
    Land:
GSM leerling: E-mailadres leerling:
Leerling verblijft op internaat? Ja Waar:

Gezinssamenstelling

Gezinssamenstelling

(1) Twee-oudergezin ( gehuwd of samenwonend)
(2) Eénoudergezin (tengevolge van een (echt)scheiding, overlijden, bewust alleenstaand, ...)
(3) Nieuw samengesteld gezin (hertrouwd of opnieuw gaan samenwonen)
Indien (2) of (3): bij wie verblijft de leerling? Bij:
(4) Co-ouderschap
(5) Pleeggezin
(6) Adoptiegezin
(7) Andere: welke
Indien geplaatst door Ondersteuningscentrum Jeugdzorg (OCJ)/Jeugdrechtbank:
        waar: Contactpersoon:

Gegevens van de ouders/voogd

Gegevens van de biologische ouders (graag ook gegevens van de stiefouder)

Algemene gegevens ouders
  Vader Moeder (Stiefvader) (Stiefmoeder)
Naam:
Voornaam:
Geboortedatum:
Beroep:
Straat + Huisnummer:
Postcode + Gemeente:
Land:
Tel. nr. privé:
Gsm:
Tel. in noodgeval:
E-mail adres:
Uitnodigen voor oudercontact:
Gezinshoofd:
Overleden:
Gegevens rapport
Bij echtscheiding/co-ouderschap: We verwachten dat 1 ouder persoonlijk bij de rapportbespreking aanwezig is!
    Rapport wordt afgehaald door: moeder vader
    en zij komen: apart samen
    Rapport moet opgestuurd worden naar:
    schoolrekening wordt betaald door: moeder ( %), vader ( %)
    Rijksregisternummers noodzakelijk: Vader: Moeder:

Broers en/of zussen
Aantal kinderen in het gezin: Waarvan: jongens: Waarvan: meisjes:
Zus of broer in deze school?
Ja Neen
Indien ja: wie en in welke klas?

Schrijft in voor

Schrijft in voor

1A Theoretisch
STEM-Wetenschappen
      4u STEM-Wetenschappen
Latijn
      4u Latijn
Moderne talen en wetenschappen
      2u Communicatie
      2u Wiskunde & wetenschappen
Wetenschappen en sport
      2u Wiskunde & wetenschappen
      2u Sport
Wetenschappen en voetbal
      2u Wiskunde & wetenschappen
      2u Voetbal
Bij welke club aangesloten?
Oriëntering
      STEM-Wetenschappen (2u)
      Communicatie (2u)
      Wiskunde & wetenschappen (2u)
      Sport (2u) of Voetbal (2u)
1A Theoretisch-praktisch
STEM-Technieken
      4u STEM-Technieken
Sport en welzijn
      2u Sport
      2u Maatschappij en welzijn
Voetbal en welzijn
      2u Voetbal
      2u Maatschappij en welzijn
Bij welke club aangesloten?
Oriëntering
      STEM-Technieken (2u)
      Sport (2u) of Voetbal (2u)
      Maatschappij en welzijn (2u)
1B - Praktisch
Techniek

Schrijft in voor

2A - Tweede leerjaar A
STEM-IW
Latijn
Moderne Wetenschappen
Moderne Wetenschappen - Sport
Moderne Wetenschappen - Voetbal
Mechanica-elektriciteit
Sociale en technische vorming
Sociale en technische vorming - Sport
Sociale en technische vorming - Voetbal
Bouw- en houttechnieken
2B - Tweede leerjaar B
Techniek
ASO
3e jaar 4e jaar 5e jaar 6e jaar
ASO Sportwetenschappen Sportwetenschappen Sportwetenschappen Sportwetenschappen
TSO
TSO Licham. opvoed. & sport Licham. opvoed. & sport Licham. opvoed. & sport Licham. opvoed. & sport
Industriële wetenschappen Industriële wetenschappen Industriële wetenschappen Industriële wetenschappen
ICT ICT
Elektromechanica Elektromechanica Elektromechanica Elektromechanica
Elektrotechnieken Elektrotechnieken Elektrische installatietechn. Elektrische installatietechn.
Bouwtechnieken Bouwtechnieken Bouwtechnieken Bouwtechnieken
Mechanische technieken Mechanische technieken Mechan. vormgevingstech. Mechan. vormgevingstech.
BSO
3e jaar 4e jaar 5e jaar 6e jaar 7e jaar
BSO Bouw Bouw Ruwbouw Ruwbouw Renovatie bouw
Hout Hout Houtbewerking Houtbewerking Industr. houtbew.
Basismechanica Basismechanica Lassen-constructie Lassen-constructie Fotolassen
Auto Auto Auto-elektriciteit
San. en cent. verw. San. en cent. verw. Verwarmingsinstal.
Duaal
7e jaar
Duaal Daktimmerman
Interieurbouwer
Operator CNC-gestuurde houtbewerkingsmachines
Schrijnwerker hout-bouw
Polyvalent mecanicien personenwagens en lichte bedrijfsvoertuigen
Spuiter carrosserie

Schrijft in voor

2e graad 3e graad Diplomajaar 
Deeltijds Bromfietsmecanicien
Fietsmecanicien
Kapper
Keukenmedewerker
Logistiek helper in de zorginstellingen
Lasser MIG/MAG
Magazijnmedewerker
Metselaar
Polyvalent onderhoudswerker gebouwen
Onderhoudwerker sportinfrastructuur en -materiaal
Sportbegeleider
Voeger
Duaal bekister en ijzervlechter -betonneerder dip
ruwbouw

Diverse gegevens

Diverse gegevens

Godsdienstkeuze
Godsdienstkeuze:
Katholieke godsdienst
Protestantse godsdienst
Orthodoxe godsdienst
Anglicaanse godsdienst
Niet-confessionele zedenleer
Islamitschie godsdienst
Israëlitsche godsdienst
Aanvraag tot vrijstelling godsdienstkeuze
Indien gescheiden, gaat de ex-partner met de inschrijving en met de godsdienstkeuze akkoord? Ja Neen
Vervoerswijze Vervoerswijze:
Te voet
Bromfiets
Bus
Fiets
Auto
Middagverblijf Middagverblijf:
Thuis
School
Huisarts Huisarts:
Naam:
Telefoon:

Gegevens schoolloopbaan

Gegevens over de schoolloopbaan

Schooljaar: 2018-2019 Schooljaar: 2018-2019
Naam + adres vorige school
Gevolgd leerjaar
Getuigschrift basisonderwijs behaald of niet (indien reeds 1ste jaar secundair onderwijs gevolgd: welk attest werd behaald)
BASO-fiche afgegeven? Ja Neen

Gegevens over de schoolloopbaan

Schooljaar: Naam + adres vorige school Gevolgd leerjaar + onderverdeling Behaald attest:
A of B (+ clausulering) of C
Schooljaar: 2018-2019 Schooljaar: 2018-2019 Naam + adres vorige school Gevolgd leerjaar + onderverdeling Behaald attest: A of B (+ clausulering) of C
Schooljaar: 2017-2018* *alleen invullen indien C-attest werd behaald in 2017-2018 2017-2018* Naam + adres vorige school Gevolgd leerjaar + onderverdeling Behaald attest: A of B (+ clausulering) of C
*alleen invullen indien C-attest werd behaald in 2017-2018

Onderstaande invullen indien van toepassing.

  Is er een verslag BuSO? Ja Neen
      Ontvangen door de school? Ja Neen
    Indien ja, dan neemt de school nog contact op met de ouders en is deze inschrijving onder ontbindende voorwaarde.
  Is er een gemotiveerd verslag? Ja Neen
      Ontvangen door de school? Ja Neen
  Is de leerling vorig schooljaar niet ingeschreven in het onderwijs van de Vlaamse Gemeenschap (buitenlandse, Duits- of Franstalige school in België) of die was ingeschreven in een onthaalklas voor anderstalige nieuwkomers (OKAN)?
    Ja - Toelatingsklassenraad noodzakelijk

Opmerkingen

Opmerkingen

Algemeen:
Indien mogelijk, graag in de klas bij:

Opmerkingen

Algemeen:

Belangrijke mededeling

Belangrijke mededeling!

Deze inschrijving is “voorlopig” en kan door het Provinciaal Instituut van Lommel achteraf ongedaan gemaakt worden als blijkt dat bovenstaande gegevens onjuist zijn of als belangrijke informatie moedwillig achtergehouden wordt.

Uw gegevens worden door de Provincie Limburg/Provinciaal Instituut Lommel opgenomen in een bestand voor de administratie en begeleiding van onze leerlingen en oud-leerlingen.U hebt inzage in deze gegevens en kan ze, indien nodig, laten verbeteren.
Daarenboven kan u voor informatie terecht bij het centrale register van de Commissie voor de Bescherming van de Persoonlijke Levenssfeer (wet van 8 december 1992).